Ficha de Inscripción

>> FICHA DE INSCRIPCIÓN: Para bajartela pincha aquí
Periodo de inscripción: Hasta las 13 horas del 21 de noviembre de 2011La reserva de plaza se realizará por orden de inscripción, hasta completar el aforo.
Sólo 150 plazas
¡Antes de inscribirse compruebe si quedan plazas!llamándonos o entrando en el blog:  www.masqueuntemblor.blogspot.com

LA INSCRIPCIÓN INCLUYE: Asistencia a la Jornada. Carpeta de Trabajo. Documentación. Café de media mañana. Diploma de Asistencia (supeditado a que Vd. asista a la totalidad de la Jornada)

Si se inscriben varias personas de un mismo centro, procuren realizar un solo ingreso por el total y envíen el justificante y cada una de las fichas de las personas inscritas

Aportación: 4,50 €
Ingresar en la cuenta de Asoc. Parkinson Bahía de Cádiz
CAJA GRANADA: 2031 0526 03 0115425503
No olvidar escribir quién realiza el ingreso y el concepto  “Jornada Parkinson”
A partir del 17 de octubre no se aceptarán solicitudes de devolución
ENVIAR LA INSCRIPCIÓN Y EL JUSTIFICANTE DE INGRESO AL FAX:  956.240.142
Diputación de Cádiz / Servicios Sociales Especializados
Avda. Ramón de Carranza, nº 11-12. 11071 CádiTfnos de contacto: 956.240.131 - 956.240.129 - 956.240.632
E-mail: especializados.bsocial@dipucadiz.es
Vd. recibirá confirmación de la aceptación de su inscripción vía email o por teléfono

Si una vez inscrit@ no pudiera asistir: nos lo debe comunicar, a la mayor brevedad posible, para cubrir su plaza con otras personas que pudieran estar en Lista de Espera.

NOTA.
El usuario autoriza el tratamiento automatizado de los datos personales reflejados en el presente formulario y que son necesarios para la prestación del servicio solicitado. Los datos recogidos en el presente formulario son confidenciales. El usuario podrá ejercitar en cualquier momento el derecho de acceso, rectificación o cancelación mediante comunicación escrita a la Diputación de Cádiz, Área de Desarrollo y Bienestar Social,  Servicios Sociales Especializados. Plaza de España s/n, 11071 Cádiz

Escriba con claridad EN NEGRO, CON LETRAS MAYUSCULAS
Apellidos y Nombre:
Titulación:
Organismo, Centro, Asociación a la que pertenece o trabaja:Puesto que desempeña:
Municipio donde trabaja o vive:
Tfno de contacto por las mañanas (mejor el móvil):
E-mail (¡que se entienda!):
(    ) Adjunto comprobante de Ingreso
(    ) Especifique si necesita ayudas técnicas por discapacidad

Pegue el comprobante bancario en la ficha de inscripción entes de enviarla por fax